FATÁLNÍ NÁSLEDKY UŽÍVÁNÍ LÉKŮ
Bezpečnost léčiv se stává z řady důvodů velmi aktuální otázkou.
Mění se populace pacientů. Pacienti jsou obecně starší, někteří jsou velmi staří a jejich odpovědnost za správné užívání léků může být snížena. Jen málokterý vystačí s jedním lékem, běžným jevem se stala polyterapie, která výskyt nežádoucích účinků léků dramaticky zvyšuje. Odhaduje se, že u pacientů, kteří užívají dva léky, se riziko nežádoucích účinků léků (NUL) zvyšuje na 13 %‚ při čtyřech lécích na 38 % a při sedmi a více lécích na 82 %.
V roce 1998 byla provedena metaanalýza 39 velkých amerických prospektivních studií, které sledovaly výskyt NUL u hospitalizovaných pacientů. Došla k závěru, že k závažným NUL dochází v průběhu nemocničního ošetřování u 6,7 % pacientů, a že jejich celková incidence je v USA 0,3 %. To znamená, že NUL s téměř 100 tisíci úmrtími ročně patří mezi prvních šest nejčastějších příčin smrti v USA.
Jiná americká studie došla k závěru, že chyby v medikaci patří k vůbec nejčastějším chybám, kterých se lékaři dopouštějí.
Ukazuje se proto, že přístup k problému nežádoucích účinků léků je třeba změnit. Zatím i ve vyspělých zemích často převládá tendence „zametat NUL pod koberec‘, příliš o nich nemluvit. Vychází to ze dvou premis. První říká, že pacient nesmí být strašen zprávami o nežádoucích účincích léků. Druhá staví na víře, že výrobce léku v průběhu klinického zkoušení odhalil všechna inherentní rizika svého produktu.
Oba předpoklady jsou mylné. Za prvé, pacient má právo být informován o všech potenciálních rizicích léčby a má právo sám si vybrat, jaký způsob léčby je z jeho hlediska nejpřijatelnější. Za druhé, podmínky při klinických zkouškách jsou zcela jiné než v praxi. I velkých klinických studií se účastní pouze několik set nebo tisíc pacientů, kteří byli pečlivě vybráni, aby vytvořili homogenní soubor. Rada „obtížných“ pacientů je vyloučena. Pacienti ve studii dostávají mimořádnou péči a jsou sledováni odborníky, kteří byli pro tuto činnost specielně připraveni. Ale když lék postoupí do obecné praxe, začnou ho dostávat tisíce nebo i miliony pacientů, aniž by jejich lékaři mohli dodržovat kontrolované podmínky studií. Proto musí existovat systém postmarketingového sledování účinnosti i nežádoucích (někdy očekávaných, někdy netušených) účinků léků.
V USA vedly poznatky o poměrně vysoké frekvenci chyb v medikaci u hospitalizovaných pacientů k uplatnění zásady, že každá nemocnice je povinna vytvořit vlastní systém řízení a kontroly, který zabezpečí, aby se počet chyb snížil. Pokud o tuto otázku ne dost dbá, riskuje ztrátu licence.
Panuje představa, že pacienti jsou nejvíce ohrožováni působením léku, které lékař nemohl předpokládat (,‚neočekávané NUL“). Ale většina úmrtí v USA byla způsobena nežádoucími účinky, které jsou notoricky známé - gastrointestinálními komplikacemi léčby aspirinem, náhlou smrtí po podání antiarytmika nebo hemoragickým iktem po podání antikoagulancia.
V Norsku provedli studii, která měla objasnit hlavní příčiny NUL v běžné nemocnici. S tímto cílem byla analyzována dokumentace 732 pacientů, hospitalizovaných během posledních dvou let na interním oddělení okresní nemocnice. Našli celkem 133 (18 %) případů úmrtí pacienta souvisejících s medikací.
Ve srovnání s ostatními byli pacienti postižení fatálními NUL starší, užívali více léků při přijetí do nemocnice i bezprostředně před úmrtím, a měli větší komorbiditu.
Téměř polovina úmrtí (66/133) byla způsobena nevhodným podáváním léků, a bylo možné jim předejít. Základní chybou většinou bylo špatné zhodnocení pacientova stavu. Není to překvapující, protože 96 % pacientů bylo přijato jako urgentní případy. Odlišit kardiální a pulmonální příčiny dyspnoe může být u pacientů s chronickým obstrukčním onemocněním plic, resp. s ischemickou chorobou srdeční, velmi obtížné: a právě takoví pacienti nejčastěji dostávali v kritickém období nemoci léčbu, která nebyla optimální.
Z úmrtí, kterým bylo možné předejít, bylo 36,4 % zaviněno předávkováním. Jeho důvody se ne vždy podařilo zjistit. V některých případech pravděpodobně šlo o omyl lékaře, který lék předepsal, v některých nebyla léčba dostatečně monitorována (nebyla např. měřena sérová koncentrace teofylinu nebo digitoxinu nebo sledována srážlivost při léčbě warfarinem). K některým úmrtím vedlo špatné užívání léku pacientem, někdy asi i chybné podávání zdravotním personálem. Mimo to, většina pacientů dostávala několik různých léků, a vznik nevhodných lékových interakcí byl u řady pacientů velmi pravděpodobný. Tím spíše, že mnoho lékařů není s problémem interakcí dostatečně obeznámeno.
Studie identifikovala tři situace, které byly z hlediska fatálních NUL zvláště rizikové:
1) Bronchodilatační léčba pacientů s CHOPN
Beta-sympatomimetika mají významné kardiovaskulární (pozitivní inotropní a chronotropní) účinky, zvyšují kontraktilitu myokardu, srdeční výdej a rychlost tepu a následně i spotřebu ‚ kyslíku myokardem. Dilatace periferních kapílár také nepřímo způsobuje reflexní tachykardii. Tyto léky proto mohou u pacientů sICHS ze strany vyvolat akutní zhoršení ischémie myokardu a anginy pectoris. Proto že v myokardu je hodně beta-2 receptorů, popsané důsledky mohou mít i beta2-symptomymetika. Nežádoucí účinky na srdeční činnost mohou mít také methylxantiny - vážné poruchy rytmu mohou vzniknout i při jejich plazmatických koncentracích považovaných za terapeutické.
V souladu s těmito teoretickými předpoklady je skutečnost, že u pacientů, kteří zemřeli po podání bronchodilatancia případně v průběhu jeho iv. aplikace, byla příčinou smrti srdeční arytmie nebo infarkt myokardu. Prakticky u všech zemřelých na CHOPN, pokud byli pitváni, byly nalezeny i rozsáhlé aterosklerotické změny na koronárních arteriích. Intenzivní bronchodilatační léčba logicky při nedostatečně prokrveném myokardu zvýšila riziko srdeční smrti. U takových pacientů je proto nezbytné monitorová ní srdeční činnosti, při nejmenším v období masivní aplikace bronchodilatačních léků.
2) Kardiovaskulární léky a fatální NOL
Většina pacientů užívala různá kardiovaskulární léčiva. K smrtelným příhodám došlo téměř vždy u pacientů s pokročilým onemocněním srdce, při jeho akutní exacerbaci. I když přesné stanovení bezprostřední příčiny nebylo vždy možné, častým NUL byla hypotenze po masivní intravenózní dávce diuretika nebo nitroglycerinu (glycerol trinitrátu) v rámci léčby těžkého srdečního selhání. Pokles TK byl často pozorován příliš pozdě na to, aby bylo možné zabránit fatálnímu konci. Často také byla pozorována souvislost fatálních NUL s podáním blokátoru kalciových kanálů.
3) Léčba antitrombotiky
Také norská studie potvrdila, že inherentním rizikem antitrombotické léčby je krvácení. Jeho riziko stoupá se zvyšováním INR nad 4,0, Ale i při nízkých hodnotách INR může být riziko krvácení vysoké, pokud je warfarin kombinován s aspirinem a/nebo heparinem - o takové léčbě je třeba rozhodovat velmi opatrně. Mimo to, řada léčiv i potravin interferuje s metabolizmem warfarinu, takže hodnota INR se může rychle zvýšit také po změně medikace nebo diety.
V minulosti se uvažovalo o NUL hlavně jako o důsledku přímé toxicity daného léku (zejména při vysokých dávkách). Ale v dnešních podmínkách se NUL, včetně fatálních, mohou vyskytnout jako důsledek souhry řady různých faktorů. Autoři norské studie doporučují, aby si každý lékař při rozhodování o medikaci položil čtyři otázky:
• Je diagnóza správná (dostatečně ověřená)?
• Je pacientova anamnéza úplná? (i co do komorbidit a všech užívaných léků a jejich interakcí)
• Byl výběr nového léku uvážen i z hlediska pacientových kontraindikací a případné alergie?
• Bylo zvoleno správné dávkování? (Byly vzaty v úvahy změny farmakokinetiky způsobené věkem pacienta, jeho tělesnou hmotností, chorobami jater a ledvin?)
Zdroj: Journal of Internal Medicine 250: 269 a 327, 2001
ZDROJ :
http://www.zdrava-rodina.cz/med/med1201/med1201.html
